Dipartimento Medicina Generale e del Territorio

Scarica il Dossier Dipartimento Medicina Generale e del Territorio 28-10-2012  

LAVORI DELLA COMMISSIONE TECNICA NAZIONALE  

ANALISI DELLE CRITICITÀ

• Il punto di vista dei pazienti
• Il punto di vista legale
• L’assenza cronica dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI)
• Criticità e presa in carico del paziente nel post- dimissione ospedaliera
• Ausili in “comodato”
• La gestione del paziente con dolore cronico severo, oncologico
• Interpretazione nuove norme in sanità: le prescrizioni
• Telemedicina
• Varie ed eventuali

SOLUZIONI E SOSTENIBILITÀ: SINTESI

Le problematiche generali riguardano: criticità di finanziamento, trasferimenti dallo Stato alle Regioni , LEA ed effettiva fruizione gratuita dei servizi , introduzione ISEE PATRIMONIALE.

L’obiettivo principale è la Sanità a Km 0, attraverso la medicina del territorio ed i Medici di Famiglia.

1.    Il Punto critico legale: Aumento delle incomprensioni e del contenzioso legale

Dando ormai per scontato che la responsabilità professionale, nel nostro caso medica, ha natura contrattuale, con conseguente appesantimento della posizione processuale del convenuto sia dal punto di vista dell'inversione dell'onere della prova (in questo caso a carico del medico), sia dell'efficacia causale dell'azione o dell'omissione colpevole (si tende a condannare il medico anche quando in sede istruttoria non emerga con certezza un principio causalistico idoneo a costituire la colpa, ma solo in presenza della maggiore probabilità rispetto ad altri fattori), sono stati esaminati gli elementi costitutivi della responsabilità stessa, quali la colpa, il nesso causale ed il danno.

Con riferimento, in particolare, alla colpa lieve, richiamata espressamente dall'art.3, comma 1, del cd. Decreto Balduzzi, la novella introdotta appare, in sé e per sé considerata, poco praticabile, in quanto spesso la magistratura pretende dal medico una condotta ispirata alla massima conoscenza scientifica e procedimentale, spostando in tal modo nell'alveo della colpa grave qualsiasi discostamento dalle richiamate linee guida.

Se però, analizziamo la norma insieme alla novità introdotta dal comma 5 dello stesso articolo, che prevede un aggiornamento con cadenza quinquennale dell'albo dei CTU, al fine di garantire una qualificata rappresentanza di esperti delle discipline specialistiche dell'area sanitaria, questo maggiore e più qualificato apporto tecnico alla funzione decisionale potrebbe contribuire a contenere il fenomeno dell'aumento esponenziale del contenzioso in materia.

Il ricorso, da parte del giudice, ad un accertamento tecnico "specifico", infatti, dovrebbe evitare che nelle sentenze di condanna si possa leggere che, non essendo stata raggiunta una prova scientifica certa sulla dinamica del fatto denunciato, la colpa sia determinata in via presuntiva.

Sotto l'aspetto degli obblighi del medico, sarebbe necessario intervenire normativamente, a mio avviso, sui contenuti minimi della cartella clinica e del consenso informato, in modo da evitare condanne risarcitorie del medico (e della struttura presso la quale opera) anche solo in caso di mancato assolvimento di non meglio precisati obblighi di informativa.

Stabilire un buon rapporto con il paziente , spiegare in maniera esauriente , rispondere a dubbi, condurre il paziente alla decisione e condividerla , sono gli strumenti per evitare incomprensioni su una materia difficile come la medicina.  

2.    Assistenza Domiciliare Integrata – Adi La Criticità principale sta nella mancata integrazione tra tutti quelli che devono assistere e curare a Domicilio.

Dal 2005 al 2010 aumenta perché diminuisce l'ospedalizzazione e aumentano le dimissioni precoci. Aumenta il carico di lavoro per MMG e familiari, inoltre l’estrema variabilità regionale per numero e tempo che non viene considerata.

La deospedalizzazione non trova risposta nell' ADI per mancanza di risorse globali e per impossibilità del Distretto di fornire infermieri e servizi sociali.

Si propone:

-      Potenziare la famiglia, la governance , attribuzione di responsabilità reale alle Cure primarie, cure infermieristiche dimensionate .

-      Esternalizzazione dei servizi

-      Estensione dei servizi di cura sul territorio – D. Lgs. Balduzzi

-      Adi e diverso modello

-      La soluzione strutturale un comparto unico per l ‘assistenza primaria e l'altra é la formazione congiunta

Dimissione ospedaliera e presa in carico

Criticità:

-      Continuità assistenziale

- paziente fragile che torna dall'ospedale - dimissione protetta paziente in post-acuzie follow-up;

-      Difficoltà di interazione con il reparto ospedaliero;

-      Compenso a prestazione che impedisce valutazione

-      Mancanza strumenti telematici discontinuità informativa troppi esami ripetuti - continuità di gestione - continuità degli standard e delle linee guida e di linguaggio , flussi e processi

Continuità assistenziale, post dimissione ospedaliera:

-      paziente fragile - dimissione protetta con contatto preventivo con mmg e sistema di cure domiciliari per realizzare gli elementi della continuita’ assistenziale (fatta di comunicazione, relazione ed organizzazione)

-      paziente in post-acuzie, necessità di ritrovare il concetto di follow-up inteso come salvaguardia e mantenimento della compliance nei confronti di una terapia ottimizzata secondo una valutazione complessiva del paziente e non legata ad un approccio per patologia (con la somma di più politerapie secondo applicazione acritica di linee guida)

-      Difficoltà di interazione con il reparto ospedaliero per la mancanza di strumenti volti a realizzare la continuità assistenziale di cui sopra. -      Compenso a prestazione dell’attività domiciliare dovrebbe essere sostituito da un compenso legato non alla singola visita, ma alla valutazione globale del paziente, alle sue necessità con standard verniciabili di intervento da parte del MMG.

-      Mancanza strumenti telematici adeguati e di analisi dei processi assistenziali per realizzare continuità informativa, di relazione e di organizzazione necessarie per il reale coordinamento ed unitarietà del percorso tra i diversi livelli assistenziali.

-      La continuità informativa è uno degli elementi della continuità assistenziale e la sua assenza comporta la ridondanza di troppi esami non utili e la riduzione della compliance del paziente alle terapie farmacologiche (se non si salvaguardia la loro continuità ed uniformità).

-      Importanti gli standard:

• standard clinici da linee guida sugli interventi assistenziali nelle diverse patologie croniche (disease management);
• standard linguistici: terminologie usate nei diversi contesti da unificare in glossari univoci per analisi e statistiche omogenee;
• standard scambi elettronici di informazioni (es.HL7);
• standard sui flussi di lavoro e processi di assistenza sanitaria con dettagli su piani di lavoro, soggetti interessati, timeline, interazioni necessarie,operazioni richieste;
• standard tecnici: infrastrutture, network, sistemi di sicurezza, protocolli (TCP/IP, XML)

3 modelli possibili nell’integrazione tra livelli assistenziali:

1. linkage ,ognuno lavora per conto proprio e si comunica solo a richiesta;
2. coordinamento - informazioni routinarie ad esempio nel fascicolo sanitario elettronico (da parte di mmg, ospedali, specialisti, ma ognuno lavoro con i propri strumenti informatici.infermieri…);
3. full integration - messa in comune di tutte le informazioni con lo stesso strumento di lavoro.

Integrarsi significa perdere parte della propria specificità, è importante farlo, ma bisogna tener conto delle specificità professionali (diceva Leutz “non si puo’ integrare una vite quadrata in un foro rotondo).

Linee guida - multimorbidità - una lg per ogni patologia – Noi applichiamo LG longitudinali che derivano dall’esame complessivo delle esigenze del paziente. Non solisti , ma orchestra di Lg per caso e non per patologia . Favorire il follow up con gli strumenti in nostro possesso.  

3.    Concessione ausili

MENOMAZIONE

DISABILITÀ

HANDICAP

Ausili nomenclatore tariffario -protesi per menomazione e funzione, Ortesi tutore sostegno , mezzi ausiliari deambulatori

Decreto

1. dispositivi su misura
2. dispositivi già pronti di serie
3. elenco acquistati dalle Asl

Modellistica

Diagnosi codici indicazioni autorizzazione  

Criticità

-      Tempi , costi elevati , tipologia dei presidi ,pagamento di differenza a carico del paziente.

-      Sistema burocratico

-      Ausilioteca e supporto informativo per i medici e i pazienti che aiuti a valutare il bisogno

-      Carenza di figure e centri specializati attualmente non esistenti

-      Valutazione del deficit e individuazione ausilio piu' idoneo con ispezione ad hoc

4.    Trattamento del Dolore Una Legge sul dolore cronico e le Cure Palliative - La legge 38

-      DOLORE cronico severo , oncologico

-      Integrazione osp territorio

-      Commissione Stato Regioni

-      Hub and Spoke

-      Scarsa applicazione regionale

-      Accordo stato regioni

-      70% dei pazienti ignora i diritti

-      70 % delle cure sono erogate dai Mmg  

-      Valutazione del dolore obbligatoria

-      Pochi oppiacei e oppioidi

-      Scarsa chirurgia del dolore

-      13 milione di persone con dolore cronico  

5.    Prescrizioni farmaci

-      Aiutare la persona a riconoscere il farmaco ed assumerlo correttamente evitando cambiamenti frequenti

-      Informazione sul farmaco - conoscenza dell'effetto dei farmaci e degli effetti indesiderati

-      Spiegare bene la differenza tra prezzo di riferimento e costo al cittadino

-      Spiegare la Equivalenza e dibattito sui generici ed il vantaggio economico

-      Evitare la Sostituzione selvaggia senza controllo da parte dei Farmacisti

-      Responsabilità medico legale Farmacisti

-      Sostituzione selvaggia senza controllo

-      Monitoraggio qualità generici ?

-      Segnalazione effetti indesiderati

-      Compliance aderenza persistenza

-      Formazione medica  

6.    Telemedicina

-      Sviluppare la Telemedicina ,Questa dimenticata

-      Uso ancora modesto

-      Il paziente si sposta e perde tempo

-      Prescrizioni , esami , referti , diagnostica , cartelle cliniche

-      Territorio a Km 0

-      Mg : Adi , cronici , basta sperimentazioni ,si puo gia fare subito.

-      Costi bassi e sostenibili

-      Tao - Nao perdita di tempo nessuna integrazione  

Primo Congresso Corte di Giustizia Popolare per il Diritto alla Salute

Montesilvano (Pescara), 27-28 ottobre 2012